収益サイクル管理とその利点に関する総合ガイド

公開: 2023-04-01

医療提供者は、患者に適切なケアを提供することを目指していますが、これには医療の財務面の管理も必要です。適切な支払いがなければ、ドアを開けたままにしてケアを提供することはできません。収益サイクル管理は、医療提供者が財務活動を適切に処理するのに役立ちます。これは医療行為の成功にとって重要であり、患者と管理スタッフの両方に多くの利点をもたらします。この記事では、ヘルスケアにおける収益サイクル管理の上位 5 つの利点について説明します。

レベニューサイクルマネジメントとは？
収益サイクル管理 (RCM またはRCM サイクル) は、医療施設や小規模な診療所がサービスに対する支払いをできるだけ早く確実に受け取れるようにする方法です。これには、患者が予約をしたときから、医療提供者がサービスの支払いを受け取るときまでのすべてが含まれます。

ただし、RCM は単純なプロセスではありません。支払いの遅延、収益の低下、施設へのストレスの増加につながる可能性のある間違いを避けるために、いくつかの手順を正しく実行する必要があります。

収益サイクル管理のステップを分解してみましょう。

最初のステップは、患者と保険に関するすべての情報が正確かつ最新であることを確認することです。これにより、エラーを回避し、支払いを遅らせる可能性のある請求の拒否を回避できます。
次に、医療提供者は、広く受け入れられている医療コードを使用して、償還額を決定し、提供するサービスを詳細に記述してコード化する必要があります。
次に、プロバイダーはコード化されたサービスを保険会社に提出し、払い戻しを受けます。
この段階では、保険会社とのコミュニケーションが非常に重要です。医療提供者は、保険金請求の状況を常に把握しておく必要があるためです。適切な支払者契約を結んでおけば、支払いをタイムリーに行うことができます。
保険会社がその部分を支払うと、残りの残高は支払いのために患者に送られます。次に、プロセス全体を見直して、効率を改善する方法を見つけます。

これらの手順を正しく実行することで、医療提供者は、財務上の成功と提供するサービスの質の向上を実感できます。

収益サイクル管理のメリット

#1: 請求管理の改善が収益の増加につながる
収益サイクル管理 (RCM) は、医療提供者が財務業務を効果的に管理するのに役立つ一連のプラクティスです。 RCM の主な目標の 1 つは、請求が正しく迅速に支払われるようにすることです。これを達成するには、フロントエンドのタスクを正確に完了することに重点を置く必要があります。これらのタスクには、保険の検証、患者情報の収集、および適切なコーディングが含まれます。

最初の提出後、請求の 5 ～ 10% が却下されると推定されています。ただし、これらの拒否のほとんどは、コーディングや保険の検証のエラー、カルテの情報の欠落など、人的エラーまたは技術的な問題によるものです。実際、請求拒否の約 90% は回避可能です。

保険金請求が却下された場合、問題を解決するために保険会社とプロバイダーの間でやり取りが数か月かかることがあります。これは、プロバイダーにとってコストのかかる遅延につながります。このような遅延を回避する最善の方法は、提出前に請求の正確性を確認することです。

＃2：拒否された請求に関連する遅延とコストを削減する
医療施設には、患者に提供するサービスの支払いやスタッフの仕事に対する支払いなど、考慮すべき多くの費用があります。請求が拒否された場合、または患者がサービスの前払いができない場合、医療施設の支払いは遅れます。これは、その費用を管理することを困難にします。

RCM は、診療所が請求拒否のパターンを特定するのに役立ち、将来の請求拒否を回避し、タイムリーな払い戻しを受けることができます。拒否された請求は、払い戻しの遅延につながるだけでなく、請求の調査と上訴でプロバイダーに費用がかかります。実際、実務ではクレームの修正に約 15,000 ドルを費やしています。請求拒否を効果的に防止することで、平均的な病院に 500 万ドル以上の追加収益をもたらすことができます。

＃3：管理タスクの合理化と価値ベースの償還の促進
収益サイクル管理を実装することは、実践者がエラーを修正したり主張を訴えたりするために時間とお金を費やす必要がなくなることを意味します。代わりに、患者に質の高いケアを提供することに集中できます。

RCM は、プロバイダが従来のサービスごとの料金による償還慣行から価値ベースの償還慣行に移行するのにも役立ちます。価値に基づく償還慣行は、サービスの量よりもサービスの質を促進することにより、患者により良いケアを提供することを目的としています。従来のサービスごとの料金モデルでは、結果が必ずしも改善されていなくても、医療施設はより多くの患者を診察し、より多くの処置や検査を注文するよう奨励されていました。対照的に、価値ベースの償還は、提供する医療サービスの金銭的価値に基づいて支払いを行い、サービスの有効性に対してプロバイダーに報酬を与えます。

プロバイダーは、病院の再入院、有害事象、人口の健康、患者管理など、特定の指標を保険会社に報告します。このデータを分析することで、医療提供者は患者ケアと健康管理戦略の改善における進捗状況を追跡できます。

#4: 管理プロセスの簡素化と透明性のある請求の提供
患者の転帰により重点を置くことで、効果的な収益サイクル管理は、全体的な患者体験の改善を意味します。患者は、再入院の可能性を減らし、より包括的で的を絞った医療を受けることが期待できます。

RCM はまた、スケジューリング、受付フォームへの記入、請求などのプロセスを簡素化し、患者と管理スタッフの両方にとってより満足のいく体験を生み出します。さらに、RCM は保険の事前検証を徹底することを強調しているため、患者は最初から自分の保険の適格性をよりよく理解できます。このようにして、彼らは将来の出費に不意を突かれることはありません.

#5: 請求の調査と上訴に費やす時間を短縮
収益サイクル管理により、医療提供者の管理負担を大幅に軽減できます。通常、管理スタッフは、予約のスケジュール設定、患者情報の更新、および保険資格の確認を担当します。これらのタスクは収益サイクルプロセスに不可欠ですが、時間がかかり、エラーが発生しやすくなる可能性があります。

収益サイクル管理システムを導入することで、これらのフロントエンドタスクが合理化され、管理スタッフがより効率的に作業できるようになります。このシステムは、保険の検証など、これらのタスクの多くを自動化し、完了に必要な時間を短縮します。この自動化は時間を節約するだけでなく、エラーの可能性を減らし、請求が正確かつ迅速に提出されるようにします。

さらに、RCM は、これらの管理タスクが正確に完了することを保証するため、請求が将来拒否されることはありません。請求が却下されない場合、管理スタッフは却下の調査や不服申し立てに時間を費やす必要がなくなり、より多くの時間を他のタスクに集中することができます。

管理負担を軽減することで、医療提供者は生産性と効率を向上させ、最終的に患者のケアと満足度を向上させることができます。

結論
収益サイクル管理を実装すると、医療行為の財務上の成功、効率、および患者の満足度に大きなプラスの影響を与えることができます。管理タスクを合理化し、請求の却下を防ぎ、収益収集を最適化することで、収益の増加と管理負担の軽減を実現できます。さらに、収益サイクル管理は、プロバイダーが質の高いケアの提供に集中できるようにすると同時に、価値に基づく償還モデルに移行するのにも役立ちます。最終的に、収益サイクル管理は、業務の改善、収益の増加、患者へのより良いケアの提供を目指す医療機関にとって不可欠なツールです。